心脏起搏己成为当今最为成功的生物医学工程治疗技术之一，被誉为二十世纪重大医学贡献。
起搏器及导线系统的制造工艺及如何将其埋植在心脏的植入技术是早期起搏成功的关键。为降低起搏阈值开发的多孔电极和激素释放电极，以及最近研制的分别用于治疗阵发性房颤/充血性心力衰竭、可起搏左心房/室的冠状静脉窦导线，延长了起搏器的使用寿命，开辟了起搏器治疗非心动过缓性疾病新领域。使用寿命的延长今后更多着眼于降低起搏器线路内能耗和特殊自动夺获功能。起搏器自动化功能如自动阈值夺获、起搏方式自动转换和房室传导搜索功能使其工作更为灵活和符合生理需要，特殊的抗房颤程序及双房双室触发方式使起搏器功能不仅限于治疗过缓型心律失常，也可用于预防房颤和治疗充血性心力衰竭，起搏治疗适应证正在不断拓展。
部分阵发性房颤与房间或房内传导延缓/阻滞有关，双房或心房内多部位起搏可通过纠正房间传导延缓/阻滞达到预防阵发性房颤的目的，此外通过提高起搏基础频率夺获心房，可有效避免长-短周期现象并可改善心房细胞复极离散情况，减少房颤的发作次数。
左右心室收缩不同步是心衰难治的原因之一。90年代兴起的心脏再同步化治疗技术（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）在传统双心腔起搏基础上追加左心室外膜起搏（经冠状静脉系统），通过设定优化的房室间期和室间间期，纠正明显异常的传导延迟，实现房室和左右心室的顺序激动，改善左心室的整体收缩力及搏出量。国际上开展了一系列多中心临床试验（InSync、PATH-CH、MIRACLE、MUSTIC研究和CONTACK CD、MIRACLE ICD研究），约4000名患者随机接受药物治疗与CRT联合药物治疗的结果表明CRT治疗可明显改善伴室内传导阻滞的CHF患者的心衰症状、生活质量、运动耐量、住院次数以及左心室射血分数。有鉴于此，2002年ACC/AHA/NASPE共同制订的心脏起搏器植入指南将CRT治疗药物难治性伴有心脏收缩运动不同步的心衰列入原发性扩张型心肌病起搏治疗的Ⅱa类适应证（证据等级为A）。2003年JAMA杂志发表的临床试验荟萃分析、COMPANION研究和2005年揭晓的CARE-HF研究进一步肯定了CRT疗效，CRT除改善心功能外，还可有效降低全因死亡率约20％-25％，如果联合ICD植入可使全因病死率进一步降低达36％。2005年发布的ESC和ACC/AHA心力衰竭治疗指南及时反映了研究进展，将CRT治疗提升为伴有心脏运动不同步的NYHA Ⅲ－Ⅳ级心衰的I类适应证（证据等级为A）。2005年的欧州心脏病年会上众多专家对双心室起搏机制进行了评价，强调了应用组织多普勒技术评价心脏机械不同步的重要性超过电传导指标，疗效评价应注重生存率的改善。
心脏起搏进展还包括针对特殊疾病机制的起搏治疗（如颈动脉窦过敏、肥厚梗阻性心肌病、血管神经性晕厥、长QT综合征等)。但起搏治疗在这些非心动过缓领域的应用目前还处于临床试验阶段。
中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）根据国际指南并结合我国实际情况，讨论制定了我国的CRT治疗适应证。I类适应证要求同时满足以下条件：①缺血性或非缺血性心肌病；②充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；③窦性心律；④左心室射血分数≤35％；⑤左心室舒张末期内径≥55mm；⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。就合并房颤的心衰患者而言，指南指出如果符合其他I类适应证条件，可结合房室结射频消融行CRT治疗，以保证夺获双心室，属Ⅱa类适应证。对于起搏依赖合并心功能不佳者，指南推荐为CRT治疗的Ⅱb类适应证。指南还对目前的研究热点问题如CRT治疗是否需要后备ICD、合并右束支阻滞者的CRT治疗、心脏运动不同步的判定、术后起搏参数的优化等问题进行了探讨。
关于ICD的适应证几个主要的进展如下：① 现有的临床试验的结果证明ICD治疗不仅用于有SCD（VT/VF）发作史的患者（二级预防），也对高危患者（冠心病、陈旧性心肌梗死、非持续性室速、心功能不全）有明确的益处（一级预防），亦即ICD可用作预防性治疗；② 左心功能低下（LVEF<35％）和经电生理检查诱发出VT/VF是高危病人最为重要的危险指标；③心电图记录到的稳定的单形性室速与不稳定的多形性室速同样具有较高猝死的发生率，但前者更高（33.6％ vs. 27.6％），尤其是合并器质性心脏病者。因此均为预防性植入ICD的适应证。
针对心房颤动及其它房性快速心律失常，近10年来国际上也开展了植入式心房除颤器的临床研究工作，通过右房高位及冠状静脉窦同步发放低能量直流电，可较早识别并及时终止房颤的发作。但是由于释放的能量相对较高（平均为3.5J）以及其他问题在一定程度上限制了其在临床上的推广。
未来心脏起搏/抗心律失常设备的研发重点在以下几个方面： ①感知器和感知功能多元化使起搏器能检测和传输体内多种化学及生物信息，更多方位和整体心血管生物反馈最终控制起搏器工作；②对剌激脉冲产生的电重构的再认识重新评价当前的起搏结果，设计最佳起搏方式；③寻找到最为理想的起搏部位以达到最佳的电扩布和心肌同步收缩效果；④多部位起搏方式应用于许多非心动过缓性疾病；⑤导线电极成为心脏活性物质灌注系统（Deliver System），用于治疗多种心脏疾病；⑥起搏器集治疗心动过缓、抗心动过速和除颤功能于一体；⑦应用网络技术（Internet）改变起搏器随访模式。
快速性心律失常介入治疗 正常人的心律是窦性节律；静息状态下频率60～100次/分；窦性心律以外的节律均为心律失常；通常把心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。
快速性心律失常包括窦房结心房间折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室折返性心动过速（预激综合征的旁道参与构成的心动过速）、房室结折返性心动过速（又叫双径路构成的心动过速），室性心动过速、心室扑动及心室颤动。也有按心动过速起源部位将其分成室上性心动过速及室性心动过速。这类心律失常的特点为：①多为突然发作；突然终止，多在情绪激动及疲劳状态下发作。②病人感到突然出现心慌、胸闷、气短、乏力，部分病人会出现大汗淋漓，低血压，故会引起头晕甚至晕倒。③反复频繁的发作且病史较长者常易出现心脏扩大，称为心律失常性心肌病，但这种心肌病变是可逆的；即心动过速治愈后心脏的大小能恢复正常。
以往治疗这类心律失常主要靠药物，另外少数特殊类型的快速性心律失常可通过外科开胸手术得以根治。长期的医疗实践证明，几乎所有的抗心律失常药物都有毒副作用，少数副作用会导致致命性不良后果；再者，药物治疗仅能缓解症状，预防及减少心律失常的发作程度的频度，并不能治愈这种疾病，况且长期服药也给病人带来沉重的心理及经济上的负担；外科开胸手术虽可根治少数心律失常，但手术创伤大，费用高，病人不易接受；现几乎被介入治疗所取代。
介入治疗始于上世纪90年代初；经近十年的实践及完善现已成为治愈快速性心律失常的首选方法。其优点是：①创伤轻微，病人无痛苦。手术过程只需局部麻醉，病人术后4～8小时即可下床活动，第三天即可出院，一周内可恢复正常工作。②成功率高达95～99％；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率几乎达到100％；复发率约为1～２％；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。③费用较低，绝大多数单位及家庭能承受。我国在这项技术上已达到与发达国家几乎同步发展的水平；由于我国病人总数的优势是其他任何发达国家所无法企及的；所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面尚处于世界领先地位。
介入治疗快速性心律失常的手术原理及过程是：局部麻醉后通过血管穿刺方法，在X线透视下将介入导管推送至心脏特定的部位；通过一系列严密的心腔内电生理检查，明确心律失常的发作机制及维持心动过速的关键部位；通过电极导管将能量（射频电能、微波等）引入到心脏的病变处，通过定量施放能量消融掉病灶（折返环及异位兴奋灶）达到治疗的目的；因常用的能量是射频电能；所以这种手术常被称作射频消融。射频电流频率极高，故对肌肉及神经无刺激作用；消融放电过程中病人仅有温热的感觉，并无疼痛感。手术结束后拨除导管；压迫数分钟既可止血；速个手术过程约３０～９０分钟，病人一直处于清醒状态，可以和手术者交流感受。
介入治疗快速性心律失学的病种适应症为：室上性心动过速（房性心动过速、房室折返及房室结内折返性心动过速，心房扑动及阵发性心房颤动）及绝大数的室性心动过速；另外，部分发作频繁、药物疗效不佳的室性早搏（常为疤痕性）亦可以通过介入手术来根治。
我院心脏介入中心自开展这项手术以来，不断引进最先进的医疗设备及高级人才；现已完成一千余例；无一例死亡；已成为本地区治疗这类疾病的主要治疗中心之一。 |