一、扬州市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法适用于市社会保险经办机构与各定点医疗机构之间结算扬州市区参保人员住院期间发生的医疗费用。不包括参保人员的门诊医疗费用(门诊特殊病种费用除外)和离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险费用。
    二、市社会保险经办机构与定点医疗机构结算费用应坚持"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则。个人医疗帐户按实结算;统筹基金实行"总量预算控制，按月据实预结，年终审核结算"的办法。
    三、市社会保险经办机构负责编制基金收支预算，统筹基金月度支出预算总额为当月实收医保基金，扣除划人个人帐户后的金额。其中的95%为结算市内住院医疗费用、转市外住院、门诊特殊病种和异地就诊等费用的预算总额，5%为考核调节基金。
    四、基本医疗保险和大病医疗救助医疗费用的结算:各定点医疗机构须于每月15日前将上月参保人员出院人次及费用情况按统一表式如实填报市社会保险经办机构审核。市社会保险经办机构审核后，据实先按住院医疗费用的90%逐月给予拨付，若应拨付费用的总额高于当月可结付统筹基金总额，则先按各定点医疗机构的应结费用占基金总额的比例结算，不得超总额结算；若应拨付费用的总额低于当月可结付统筹基金总额，结余部分，年终视收支结余的情况和各医院的平均费用的情况统一结算给付。
    五、定点医疗机构参保人员住院医疗的结算费用，经审核确定后，市社会保险经办机构应按月结付。统筹基金预提的5%的考核调节基金与年终考核挂钩，兑现奖惩(具体考核挂钩办法另定)。
    六、定点医疗机构每月15日前将上月参保人员出院人次及费用情况表报市社会保险经办机构后，经办机构应在接到报表之日起7个工作日内办理结付手续;审核有疑问，需作进--步调查的，可暂缓结付，但不得超过15个工作日。
    七、在同一统筹地区内转诊转院的医疗费用按统一规定结算;转出院与转入院分别结算(起付段金额由收取医院出具统一印制的凭证)，两院住院费可累加合并，作确定分段负担比例的基数。异地转诊转院的，由经市社会保险经办机构授权的定点医疗机构审核，报市社会保险经办机构批准，转往我市指定的市外医院;医疗费用先由参保人员或用人单位垫付，出院后再向市社会保险经办机构结报费用(具体报销比例等见《扬州市城镇职工基本医疗保险管理细则》)。
    八、门诊特殊病种、异地就诊的医疗费用，由参保人员个人或用人单位先垫付后，由单位按季直接向市社会保险经办机构结算。
    九、市社会保险经办机构应加强对定点医疗机构基本医疗保险业务的指导和参保人员医疗费用的检查和审核，在规定时间内及时结付定点医疗机构的医疗费用，简化结算手续，规范结算程序，实行目标管理，接受各方面监督，全面提高社会化、科学化管理服务水平。定点医疗机构和市社会保险经办机构必须严格执行门诊特殊病种范围和转市外住院、异地就诊审批手续，加强对转院转诊管理。
    十、定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，进一步规范医务人员和医疗服务行为;制定相关制度，明确分管领导，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构如发生违规行为，一经查实，由市社会保险经办机构扣除相应的违规费用;性质严重的，按有关规定实施处罚。
    十一、市劳动保障会同市财政、卫生等行政部门定期对市社会保险经办机构和定点医疗机构双方履行协议情况进行考核检查;每季召开市劳动保障、财政、卫生等行政部门联席会议，通报医疗保险基金的使用和管理情况;并按有关规定对定点医疗机构进行年度考评，根据考评结果对定点医疗机构实施奖惩。定点医疗机构的收费标准接受同级物价部门的监督检查。
    十二、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
    十三、本办法自《扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法》实施之日起执行。