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与嗜血恶魔的一场生死较量 ——产科、介入科、麻醉科、手术室通力合作, 救治前置胎盘、胎盘植入患者一例

发布时间:2016-07-13 11:15:13
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古话说,女人生孩子犹如闯鬼门关,可见怀孕生孩子真是一个充满风险的事情,而一旦合并产科并发症或合并症,这个风险则进一步增加了。目前危及孕产妇及胎儿生命的一种严重的妊娠并发症就是前置胎盘,而当前置胎盘发生在既往有剖宫产病史,且此次妊娠胎盘有附着在子宫前壁的孕妇身上时,则被称为“凶险型前置胎盘”。这是产科医生最不愿意遇到的病例之一,因为如果前置胎盘附着在原来的子宫切口瘢痕上时,发生胎盘植入的可能性大大增加。这些孕妇因为胎盘覆盖宫颈内口不得不行剖宫产终止妊娠,而在手术的过程中,产科医生会经历一场“浴血奋战”,而孕妇则会经历一场生与死的考验!这个说法一点也不为过,因为前置胎盘合并胎盘植入的孕妇在实施剖宫产的手术过程中常常会大出血,有时候在数分钟之内即进入休克状态,而且难以有效控制,一台手术顺利的时候也经常会出血3000-4000ml,很多时候不得不切除子宫以挽救产妇的生命。所以每个产科医生都知道,当中央性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘植入发生在同一个孕妇身上时,产后出血、大量输血是肯定的,保留子宫是困难的,即使切除子宫,术后恢复也不是那么容易的,甚至还有可能发生DIC、多器官功能衰竭等严重危及生命的并发症。可当2016527日过去之后,苏北人民医院产科医生仿佛看到了以后即使前置胎盘、胎盘植入也无需"浴血奋战"的希望!

    话还要从526日说起,张女士是从高邮转来的一名孕妇,因为妊娠34+,无痛性阴道流血,B超发现前置胎盘收入院。诊断考虑为:单胎妊娠34+,凶险型前置胎盘,疤痕子宫。考虑到其妊娠为足月,虽有一次剖宫产,但当时新生儿未能存活,所以这次妊娠对张女士和她的家人来说无比珍贵,为了进一步提高早产儿的生存能力,降低远期并发症,张女士一入院就开始接受积极的促胎肺成熟和抑宫缩、止血及抗感染治疗,同时完善术前准备防止促胎肺成熟疗程未完成前出现大量阴道流血而需要急诊剖宫产。因为考虑到张女士为凶险型前置胎盘,胎盘植入风险较大,入院后又复查了B超明确其存在胎盘植入,所以在准备手术的时候就告知了孕妇及其家属,她这次面临的是一个非常棘手的问题,极有可能在剖宫产的时候出现难以控制的大出血,需要切除子宫!而其住院、手术、输血等相关费用、新生儿早产转儿科需要的费用都比较高。而目前也有一种介入的技术可以减少术中出血量,增加保留子宫的可能性。当时张女士就哭了,她哽咽着说:“我们家经济条件不好,介入就不做了,我也不想着保留子宫了,到时候真是出血,子宫切了就切了吧!钱就留给我们家孩子吧!”当时听了这话,真的觉得很心酸,却也觉得似乎无能为力,因为确实,介入的费用较高,而我们目前开展这个项目并没有很成熟的经验,对于估计存在很严重的胎盘植入的张女士,其实即使进行介入治疗,能否保留子宫我们也没有把握。

    真的就放弃了吗?

    想来其实没有任何人在有一线希望的时候会不去努力追求。果然,到了第二天准备手术的时候,张女士一家人又表示要求争取介入治疗,尽可能保留子宫!虽然这个决定让产科和介入科的主任们有一些措手不及,但为了病人的安全,为了减少术中出血,减少出血对病人带来的后续损害,增加保留子宫的机会,在产科主任卢丹的协调下,产科、介入科、麻醉科、手术室准备在5-27日下午,在第二手术部杂交手术室对张女士进行手术治疗。

    术前,产科汪萍主任、傅丹副主任医师和介入科王书祥主任医师、麻醉科郭松青副主任医师、吴瑞主治医师、手术室凡兰桂护士长针对张女士的情况进行了详细的讨论和分析,最终决定在剖宫产手术之前,先进行双侧髂内动脉球囊放置,娩出胎儿后立即将球囊充起减少子宫血流以防止胎盘剥离部分大出血,此时才能有充分的时间和清晰的视野去处理植入在子宫肌层的胎盘。之后再根据胎盘剥离及子宫出血的具体情况决定是否再行子宫动脉栓塞术。

    下午15:00左右,张女士进入手术室杂交手术室,腰麻成功后王主任开始对其进行髂内动脉球囊放置。对于王主任来说,多年的介入经验使其在放置球囊及之后需要进行的栓塞都没有任何心理压力,可一开始操作,我们就看到他的额头上开始渗出了细密的汗珠。“介入完全不是问题,可介入是对胎儿有射线影响,我们想要尽可能在减少放射线暴露的前提下完成球囊放置。”所以,我们看到整个球囊放置的过程都没有使用造影剂,而只是进行了几次简单的透视,当确定双侧髂内动脉球囊放置成功后,产科医生们隆重登场了!

    切开、止血、逐层进入腹腔……一打开腹腔,暴露子宫的那一瞬间,在场的人都惊呆了!暴露在切口下方的子宫完全失去了正常的形态,其表面布满了粗细不等的怒张血管——这是典型的胎盘植入的征象!接下来应该切开子宫肌层,破膜,娩出胎儿。可汪主任的手将手术刀提起来,又放下,再提起来……“当时的感觉就是明知道一刀下去会大出血,可明知山有虎还偏向虎山行啊!”这是汪主任术后的感慨。手术刀在空中凝滞了片刻后,汪主任终于果断地下刀了,果真一划开子宫,鲜血就有如泉涌一般,汪主任和助手一起果断地进行胎盘打洞、破膜、迅速娩出了一个健康的女宝宝!听见宝贝“哇”地啼哭着,大家的心先放下了一半——孩子顺利出来了!可接下来才是术前大家最关心的问题了,这汹涌而出的鲜血怎么停止呢?这么严重的胎盘植入,子宫真的能保住吗?

    介入科王主任立即冲到手术台旁,将术前置入的球囊充起以阻断髂内动脉血流。汪主任和助手一道在台上将子宫峡部处用橡胶管紧紧扎住,也是以前紧急阻断子宫动脉血流减少出血的常用措施。两项举措成功后,大家明显地发现胎盘部位汹涌而出的鲜血流速逐渐减慢了,术野开始变清晰了,这时候仔细观察胎盘和子宫:果真,如术前诊断所示:胎盘前置,胎盘广泛植入,尤其有大概10×10cm范围左右的胎盘植入处子宫几乎看不到肌层,仅留有充满血管的子宫浆膜与胎盘紧密相连。汪主任小心翼翼地将胎盘从子宫壁上剥离开来,再将胎盘紧密植入的失去正常子宫组织结构的子宫前壁则小心修剪,之后仔细将子宫切口缝合起来。诚然,有了介入的帮助,整个剥离胎盘、修剪子宫及缝合过程都是在视野清晰的条件下有条不紊地完成了!大家送了一口气!

    “还需要栓塞吗?”“当然!”要知道,有不少前置胎盘的产妇术中勉强保留子宫,但术后由于子宫收缩乏力,胎盘剥离面持续渗血,还有不少二次手术再切除子宫的。所以汪主任和傅丹副主任医师、王书祥主任商量后果断地在子宫缝合完成后进行了双侧子宫动脉栓塞!栓塞成功后子宫、腹腔等处均视野清晰无活动性出血,在完成手术之前,甚至都没有再放置盆腹腔引流管!要知道,要是没有介入治疗,这么高风险出血的病人不放引流有时候甚至是致命的错误!

    整个手术顺利结束了,全过程出血1200ml,其中至少有1000ml是在胎儿娩出前及娩出时损失的,而在球囊充气成功后出血就非常少了。全过程手术也就输注了红细胞2U,这远远小于平素常规前置胎盘、胎盘植入病人的手术出血及输血量。张女士在整个手术过程都非常清醒,虽然手术过程比较长,可她始终都非常放松,当得知手术顺利结束,子宫没有切除的时候,她的眼眶里闪烁着点点泪光。

    现在,张女士已恢复良好,术后没有出现发热、感染等并发症,术后阴道流血一直都不多,术后第五天就顺利出院了!而她的宝宝,虽然因为早产还在新生儿科住院,但目前一般情况良好,估计不久就可以出院回家和爸爸妈妈一起共同迎接充满希望的未来!

    这是一次完美的救治,在产科、介入科、麻醉科和手术室的通力协作下完成了一场与嗜血恶魔的争夺战,在这场战役中医生和病人全面获胜,即安全娩出了胎儿,也减少了母体的出血,保留了子宫。这为以后同类患者的诊治提供了进一步的治疗方案,为广大孕产妇的生命安全提供了更深层次的保障。

后记:实际上,产科与介入科的合作远非今日才开始,完全性前置胎盘中期妊娠引产的病例中,为了减少出血风险,可以先行子宫动脉栓塞,再进行引产或剖宫取胎,出血量几乎可以与常规的妇科手术相比。急诊手术部启用后,杂交手术室在介入等多科合作的场地优势更是将这一联合发挥得淋漓精致。而正是在张女士分娩前的一天,我院杂交手术室完成了第一例产科与介入科的合作。这是一例从扬州市第一人民医院产科因为没有开展产科和介入科合作手术转来的完全性前置胎盘患者,因为错过了早孕终止妊娠的时机,发现妊娠想要终止的时候已经到了需要引产的时限了,而此时却发现胎盘完全覆盖宫颈内口!这按常规的引产方式是不可能成功的,因为在宫口开大之前就会因为胎盘的剥离出现大量阴道流血,甚至出现失血性休克、危及生命。这时候,我们通过事先进行子宫动脉栓塞阻断子宫血流,再根据具体情况选择剖宫取胎或引产分娩。卢丹主任接收了这例患者,并与介入科吕朋华主任联系,吕朋华主任积极配合,安排王富安大夫与卢丹主任、高鹰副主任医师共同合作,在麻醉科、手术室通力协作下完成了第一例使用杂交手术室进行的产科和介入科合作中期妊娠剖宫取胎术,整个过程出血不过50ml卢丹主任和高鹰在手术中感叹子宫出血太少了,都不能相信自己的眼睛。子宫动脉栓塞阻断子宫血流的效果第一次在栓塞后的手术中亲眼见到效果,太惊讶它的神奇效果了,真是介入科与产科的完美结合。

相信今后产科与介入科的联合会越来越紧密,为更多的患者服务,提高我们产科对危重患者的救治能力,我们要充分利用苏北地区仅此一家的杂交手术室,使我们在周边地区具有一定的影响力!

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